Här hämtar du blankett för intyg eller försäkran om förlorad arbetsförtjänst.

Du kan välja att skriva ut blanketten och fylla i för hand, eller fylla i ansökan direkt i formuläret och sedan skriva ut och signera ansökan.

Ärenden som skapas vid inskickad blankett går inte att följa via Mina sidor.

Ifylld blankett lämnas till nämndsekreteraren för respektive nämnd.